基因檢測作為近兩年才興起的新興行業(yè)，尤其是基因檢測項目越來(lái)越多的應用于醫學(xué)臨床的情況下，臨床分子診斷的質(zhì)量問(wèn)題也日益凸顯，成為眾人矚目的焦點(diǎn)。目前在臨床應用中，存在同一實(shí)驗室不同檢測批次間或不同實(shí)驗室對同一標本檢測間結果的差異，這已成為時(shí)常困擾臨床醫師、患者以及實(shí)驗室技術(shù)人員的普遍性問(wèn)題。
國家對基因檢測的監管也越來(lái)越嚴格。由于基因檢測企業(yè)基本都是由生物學(xué)家創(chuàng )建，從業(yè)人員也大多為生物專(zhuān)業(yè)人士，過(guò)去可能更重視技術(shù)，不重視質(zhì)量。但隨著(zhù)基因檢測實(shí)驗室納入醫學(xué)檢驗體系，越來(lái)越多的基因檢測項目有了全國性的質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，基因檢測企業(yè)除了注重技術(shù)的發(fā)展之外，對于實(shí)驗室質(zhì)量體系建設也越來(lái)越重視?；驒z測企業(yè)要發(fā)展，必須把技術(shù)和規范進(jìn)行同等重視，才能擁有更多的發(fā)展機會(huì )。
二O一六年十一月，國家衛生計生委臨床檢驗中心發(fā)布了2016年全國腫瘤游離DNA（ctDNA）基因突變檢測室間質(zhì)量評價(jià)調查活動(dòng)結果報告。
PT成績(jì)?yōu)?00分的實(shí)驗室（排名順序不分先后）NGS滿(mǎn)分率只有39.5%，合格率為79%，所有方法合計滿(mǎn)分的實(shí)驗室占50%，合格率為82%。從臨床質(zhì)量要求來(lái)看還有提高的需求和空間，同一患者的腫瘤基因檢測如果各家結果不同，會(huì )使臨床醫生以及患者對基因檢測產(chǎn)生懷疑，所以追求質(zhì)量的提高，已經(jīng)是所有基因檢測實(shí)驗室必須樹(shù)立的目標。
臨床分子實(shí)驗室必須保證基因擴增檢驗質(zhì)量和保障生物安全，在布局、設置、使用及管理等方面均需符合國家關(guān)于“臨床基因診斷實(shí)驗室管理暫行辦法”；“臨床基因診斷實(shí)驗室工作規范”；“臨床基因診斷實(shí)驗室基本設置標準”及“微生物和生物醫學(xué)實(shí)驗室生物安全通用準則”等臨床基因診斷實(shí)驗室的設置要求。該實(shí)驗室設計的核心是避免污染，應具備簡(jiǎn)潔的外觀(guān)、合理的結構布局、標準的風(fēng)向設置以及嚴密的防護措施等。設計包括試劑準備區、標本制備區、PCR擴增區、分析區4個(gè)獨立實(shí)驗區，其各自均設置緩沖區和3個(gè)系統（單向氣流系統、單向物品傳遞系統和生物安全控制系統）。
主體結構采用輕質(zhì)砌磚墻（?；u貼面）和鋼化玻璃等材料為分隔，頂面采用輕質(zhì)材料修建而成，設有總緩沖走廊及試劑配制區、標本處理區、PCR擴增、分析區4個(gè)獨立實(shí)驗區。各實(shí)驗區域設置緩沖區并配有更衣柜和洗手池，易于清潔消毒。
（1）試劑配制區，該區域為配制實(shí)驗試劑的場(chǎng)所。如PCR反應體系：常用30μl、50μl，各種成分的實(shí)際用量應根據實(shí)驗者選用的該成分的終濃度及所擁有的儲備液濃度進(jìn)行核算。
（2）標本處理區，在實(shí)驗中標本接收和處理的場(chǎng)所，該區域主要進(jìn)行的操作為臨床標本的保存、核酸（DNA、RNA）的提取、純化、儲存及RNA的逆轉錄操作。（3）PCR擴增區，理論上說(shuō)20 ～ 25次循環(huán)后，PCR產(chǎn)物的積累即可達到最大值，實(shí)際操作中由于每步反應的產(chǎn)率不可能達到100%，因此不管模板濃度是多少，20 ～ 30次是比較合理的循環(huán)次數。循環(huán)次數越多，非特異擴增增加。（4）分析區，分析結果的場(chǎng)所，該區域合并有通過(guò)LIS發(fā)放報告功能。人員、物品進(jìn)出各個(gè)實(shí)驗操作區均有各自獨立通道，實(shí)驗操作區之間的試劑及模板傳遞通過(guò)具有紫外線(xiàn)消毒功能的傳遞窗進(jìn)行單向傳遞。通過(guò)合理的結構及布置，實(shí)現了臨床分子實(shí)驗室的分區要求。各實(shí)驗操作區吊頂內具備集中抽風(fēng)系統，使得各操作區域相對緩沖區形成相對負壓，各室氣流單向流動(dòng)，經(jīng)由集中式排風(fēng)管道外排。設置室間傳遞窗可使樣本模板及試劑單向流動(dòng)。
為避免各個(gè)試驗區域間交叉污染，氣流宜采用全送或全排的形式，同時(shí)應嚴格控制送、排風(fēng)的比例以保證各實(shí)驗區的壓力要求。實(shí)驗室設計基于控制標本污染和生物安全防護的要求，在各實(shí)驗操作區中安置有全排式單向氣流控制系統。該系統由吸頂排風(fēng)扇、專(zhuān)用排風(fēng)管道及樓頂風(fēng)機組成，根據各操作區域面積大小，設置不同數量的排風(fēng)扇，力求各區域氣壓平衡，所形成的氣流方向為總緩沖走廊空氣流向各緩沖區域，各緩沖區域空氣流向各實(shí)驗操作區域。排風(fēng)系統工作時(shí)各實(shí)驗操作區域氣體通過(guò)排風(fēng)扇及風(fēng)管外排，相對各緩沖區和總緩沖區為負壓狀態(tài)，實(shí)現各區域氣流的單向流動(dòng)。在試劑準備區域與標本制備區域與PCR擴增區域與分析區域之間安置有紫外線(xiàn)燈的機械連鎖不銹鋼傳遞窗，分別用于試劑、標本模板等的單向傳送。試劑配制區所配置的試劑通過(guò)傳遞窗單向傳遞到PCR擴增區，處理過(guò)的標本模板通過(guò)單向傳遞到PCR擴增區，并在超凈工作臺內進(jìn)行加樣后上機擴增。注意：PCR擴增區的任何物品均不進(jìn)入其他各個(gè)區域。
二級生物安全柜如采用Thermo A2型，其內部潔凈度可達100級。排風(fēng)量為330CFM（流量單位，1CFM=28.3185L/min），其高效過(guò)濾器對0.3μM的顆粒過(guò)濾率>99.999%，可有效防止氣溶膠對標本的污染及對人員和環(huán)境的危害。（1）4個(gè)實(shí)驗操作區和各緩沖區按照衛生部“WS/T367醫療機構消毒技術(shù)規范”空氣消毒的具體要求安裝紫外線(xiàn)燈、生物安全柜、超凈臺和傳遞窗內部紫外線(xiàn)燈。在各實(shí)驗操作區內另外配置移動(dòng)紫外消毒車(chē)1臺以及局部補充消毒，需定期保潔紫外線(xiàn)燈管，每半年檢測其強度，若不符合標準立即更換。（2）實(shí)現各實(shí)驗操作區域相對負壓狀態(tài)和氣流單向流動(dòng)，保證各實(shí)驗操作區空氣無(wú)相互流通。（1）試劑和標本通過(guò)各自專(zhuān)用傳遞窗單向傳遞到擴增區。各實(shí)驗操作區人員固定，操作服、鞋帽、口罩手套、儀器設備及實(shí)驗器具均單獨配置，杜絕跨區域使用。（2）各實(shí)驗操作區域所有廢棄物包括剩余標本、廢液、廢棄耗材及反應物等均經(jīng)0.5%過(guò)氧乙酸溶液浸泡消毒后再經(jīng)各自路徑送出，經(jīng)高壓蒸汽滅菌處理后由醫院相關(guān)規定統一收集處理，以保障環(huán)境安全。建立全面的實(shí)驗室質(zhì)量管理體系：質(zhì)量管理體系是把實(shí)驗室的質(zhì)量方針目標、組織架構、設施環(huán)境、儀器設備、試劑耗材、人員的權利職責、作業(yè)程序、管理程序、質(zhì)量保證、信息系統、文件控制、結果報告、咨詢(xún)服務(wù)、投訴處理、糾正改進(jìn)等要素全面協(xié)調起來(lái)的統一整體。質(zhì)量體系是否完善直接關(guān)系到患者及送檢醫師對分子病理實(shí)驗室各項檢測結果報告的可信度和滿(mǎn)意度。因此必須將包括管理文件、程序文件和作業(yè)指導書(shū)（SOP）在內的質(zhì)量體系文件，傳達至所有相關(guān)人員，保證相關(guān)人員充分理解并執行此文件。更為重要的是，要對日常檢測工作流程進(jìn)行全程質(zhì)量控制，保證檢測結果的準確客觀(guān)。除了實(shí)驗人員要熟悉SOP文件，環(huán)境設施和儀器試劑需符合質(zhì)量要求外；分子病理檢測對象通常為核酸，樣本的前處理包括采集、處理、保存是否得當尤其重要。如手術(shù)標本離體后要及時(shí)取材并用pH值為7.2～7.4的4％中性緩沖甲醛固定，固定液用量通常為標本體積的10倍，固定時(shí)間視標本大小而定、一般為6-48h，避免因固定時(shí)間不足或過(guò)長(cháng)影響組織結構完整性或破壞組織抗原，造成FISH等實(shí)驗結果不理想，淋巴瘤基因重排檢測用的骨髓、血樣本必須用EDTA抗凝，4℃保存；人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測的宮頸脫落細胞樣本一經(jīng)采集，應盡快送檢，一般室溫保存不超過(guò)12h，4℃保存不超過(guò)7d，-20℃保存不超過(guò)3個(gè)月。又如RT-PCR室驗對樣本的要求是，新鮮組織必須盡快地進(jìn)行去RNA酶處理或置液氮凍存，防止RNA降解而致檢測失敗。檢測前必須仔細核對檢測申請單中所填的信息，接收樣本后必須由接收人簽名確認，保證其編號與送檢樣本編號一致。不論是采用國際或國家標準中發(fā)布的、或由權威技術(shù)組織指定的方法，還是用自己新設計開(kāi)發(fā)的非標準方法、或經(jīng)擴充和優(yōu)化修改過(guò)的標準方法，實(shí)驗室應根據檢測項目的原理、適用范圍、檢測靈敏度、準確性、特異性和重復性對檢測方法進(jìn)行確認。并通過(guò)與其他方法進(jìn)行比對獲得客觀(guān)數據，驗證該檢測方法是合適可行的，且檢測結果也是準確可靠的。例如以指導靶向用藥治療為主要目的的腫瘤基因突變檢測，若采用常規PCR Sanger直接測序法為本實(shí)驗室的檢測方法時(shí)，可與具有相同檢測目的的即時(shí)熒光定量PCR方法進(jìn)行比較，以獲得預期結果的一致性和檢測限度等信息。又如實(shí)驗室引進(jìn)一套全自動(dòng)原位雜交染色系統用于HER2基因的常規檢測以指導臨床靶向用藥治療，對于同樣的檢測項目相較手工操作方式而言，無(wú)論在設備、試劑以及操作程序上已發(fā)生很大改變。作為一項新的檢測平臺的建立，實(shí)驗室應制定相關(guān)方法學(xué)的驗證程序、按相應儀器操作規程和檢測項目的標準操作程序從設備性能、試劑質(zhì)量、檢測流程等方面來(lái)驗證HER2基因檢測結果的可比性，加強實(shí)驗室室內質(zhì)量控制，做到每一項分子病理檢測都有相應標準操作程序，每一臺儀器設備的運行、維護、校準都是按照規定的程序操作的。每次檢測都必須帶有質(zhì)控對照，如陽(yáng)性對照、陰性對照等。此外，還應參加實(shí)驗室間的質(zhì)量比對計劃，即做好室間質(zhì)量評價(jià)，這可以是由外部質(zhì)量評審機構如衛生部病理質(zhì)量控制評價(jià)中心、各省市臨床病理質(zhì)量控制中心和臨檢中心等計劃組織的活動(dòng)，也可以通過(guò)與其他實(shí)驗室交換樣品來(lái)進(jìn)行。如質(zhì)評結果不能達到控制標準，實(shí)驗室管理層要及時(shí)參與實(shí)施糾正措施。實(shí)驗室應有這些室間質(zhì)量評價(jià)結果的記錄、并形成文件保存。取得檢測結果后由被授權的分子病理醫師進(jìn)行分析審核并發(fā)布結果。實(shí)驗后剩余的樣本如DNA、白片等可按規定繼續保存，以備重復實(shí)驗。不再用于檢測的樣本按實(shí)驗室廢棄物的處理程序進(jìn)行處理。分子病理醫師應在規定的時(shí)間內按規范的格式簽發(fā)分子病理檢測報告。因特殊情況造成檢測結果未能及時(shí)獲得并可能影響到患者的診斷或治療時(shí)，可通過(guò)發(fā)推遲報告形式通知送檢醫師，并及時(shí)采取糾正措施，盡快發(fā)放最終報告。對于檢測項目的臨床意義、檢測結果的評判原則、送檢樣本的注意事項、檢測結果的適當解釋?zhuān)谒蜋z醫師或患者咨詢(xún)時(shí)要耐心地溝通交流。定期收集臨床科室對實(shí)驗室日常工作及檢測結果的建議和要求，提出改進(jìn)措施，保證每一道工作流程都在質(zhì)量控制范圍之內。除了符合臨床檢驗中心的質(zhì)量要求，實(shí)驗室還應該按照ISO15189規范管理并運行，積極申請ISO15189認證：ISO15189即《醫學(xué)實(shí)驗室-質(zhì)量和能力的要求》，由國際標準化組織（ISO）在2003年2月15日正式頒布，分別在2007年、2012年進(jìn)行了改版，目前使用版本為ISO15189：2012。
該標準是基于ISO9000系列標準以及ISO/IEC 17025：2005而制定的。ISO15189從文件名可看出其強調了兩個(gè)主題，即“質(zhì)量和能力”。
質(zhì)量是每個(gè)實(shí)驗室的生存之本，保證質(zhì)量的前提是制定一套完善的質(zhì)量管理體系并嚴格按其實(shí)施，而支撐質(zhì)量的唯一因素則是能力，包括管理能力以及技術(shù)能。
目前，在我國對醫學(xué)實(shí)驗室進(jìn)行ISO15189認可的唯一權威機構是中國合格評定國家認可委員會(huì )（CNAS），現CNAS已將ISO15189：2012直譯成了中文，重新命名為CNAS-CL02：2012《醫學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力認可準則》。2、目前我國有多少醫學(xué)實(shí)驗室通過(guò)ISO15189認可
截止2016年4月30日，我國已有209家醫學(xué)實(shí)驗室通過(guò)了ISO15189認可。其中包括：167家醫院檢驗科、2家醫院核醫學(xué)科、1家醫院病理科、2家血液中心以及38家第3方獨立實(shí)驗室。國內通過(guò)ISO15189認可最多的省份是上海，共34家；國內第一家通過(guò)ISO15189認可的實(shí)驗室是中國人民解放軍總醫院臨床檢驗科。3、為什么醫學(xué)實(shí)驗室想過(guò)ISO15189認可
1、提高醫學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力。醫學(xué)實(shí)驗室按照ISO15189的要求，搭建質(zhì)量管理體系，結合PDCA循環(huán)思路，可不斷完善工作流程以及提高工作效率。
2、提高人員素質(zhì)。通過(guò)對標準的培訓，對人員的考核，對體系文件的學(xué)習，可大大提高實(shí)驗室人員的服務(wù)意識以及專(zhuān)業(yè)技能。使大家知道為什么要這么做，怎樣自覺(jué)的這么做，這么做了的好處是什么。
3、增強社會(huì )知名度及市場(chǎng)競爭力。ISO15189既然是國際標準，通過(guò)其認可也間接證明了實(shí)驗室管理水平達到了國際標準，從而也進(jìn)一步證明醫院的醫療質(zhì)量是很高的，因此必然會(huì )吸引大量病人到院就醫，提高醫院的經(jīng)濟效益及市場(chǎng)競爭力。
4、避免醫療糾紛。實(shí)驗室根據ISO15189要求，建立一套完善、規范的質(zhì)量體系，實(shí)驗人員嚴格按程序文件進(jìn)行標準化操作，對所有記錄以及實(shí)驗數據進(jìn)行有效管理。確保在病人提出質(zhì)疑或索賠時(shí)，做到有據可依。5、與國際接軌，促進(jìn)國際貿易。通過(guò)與國際組織、區域組織或國外認可機構簽署多邊或雙邊互認協(xié)議，促進(jìn)實(shí)驗室檢測結果的國際互認，從而促進(jìn)對外貿易。
ISO 15189 質(zhì)量體系建立的時(shí)間安排
實(shí)驗室主任(管理層)要求以ISO 15189建立科室質(zhì)量管理體系。
國家認可委網(wǎng)站下載相關(guān)文件，如：CNAS-CL02：2012《醫學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力認可準則》CNAS-CL02：2012《醫學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力認可準則》CNAS-CL05：2009《實(shí)驗室生物安全認可準則》CNAS-CL43：2012《臨床血液學(xué)檢驗領(lǐng)域的應用說(shuō)明》 CNAS-CL42：2012《臨床微生物學(xué)檢驗領(lǐng)域的應用說(shuō)明》CNAS-CL41：2012《體液學(xué)檢驗領(lǐng)域的應用說(shuō)明》CNAS-CL39：2012《臨床免疫學(xué)定性檢驗領(lǐng)域的應用說(shuō)明》CNAS-CL38：2012《臨床化學(xué)檢驗領(lǐng)域的應用說(shuō)明》CNAS-CL36：2012《分子診斷領(lǐng)域的應用說(shuō)明》CNAS-CL35：2012《實(shí)驗室信息系統的應用說(shuō)明》實(shí)驗室開(kāi)展全體動(dòng)員會(huì )，宣貫ISO15189質(zhì)量體系在科室的建立。
組織實(shí)驗室全體人員學(xué)習ISO15189相關(guān)文件，更好掌握文件相關(guān)內容。實(shí)驗室質(zhì)量負責人安排相關(guān)人員，按最新版文件要求，對科室文件進(jìn)行編寫(xiě)，如：5.1 按照現行2012版規定進(jìn)行撰寫(xiě)。5.2 文件以2012版為基礎，并結合實(shí)驗室自身操作撰寫(xiě)。文件后撰寫(xiě)完成后，組織相關(guān)人員一起對內容核對修改，確保質(zhì)量手冊、程序文件的符合性。實(shí)驗室主任、質(zhì)量負責人、技術(shù)負責人、安全負責人、儀器管理員、試劑管理員、信息管理員、資料管理員，安全管理員等。
初級實(shí)施階段，時(shí)間2-3個(gè)月
1. 專(zhuān)業(yè)組按相關(guān)規定使用第一批表格（科室層面的表格）按相關(guān)規定：2. 以程序文件、CNAS-CL02：2012《醫學(xué)實(shí)驗室質(zhì)量和能力認可準則》及各領(lǐng)域應用說(shuō)明為基礎撰寫(xiě)個(gè)專(zhuān)業(yè)組相關(guān)文件：
注意：SOP條款必須滿(mǎn)足《ISO 15189：2012》中的條款。
實(shí)驗室相關(guān)表格及專(zhuān)業(yè)組表格。組織科室內審員以及特邀人員（無(wú)證的相關(guān)人員）對文件審核，確保程序文件與質(zhì)量手冊的符合性，對不符合項進(jìn)行文件的整改并對文件定版。
通過(guò)管理評審，對管理體系進(jìn)行調整，在轉入下一階段。
正式實(shí)施階段時(shí)間6個(gè)月1. 文件按規定下發(fā)，組織人員學(xué)習文件，并表格規定填寫(xiě)按照。2. 各專(zhuān)業(yè)組按各專(zhuān)業(yè)組領(lǐng)域運用說(shuō)明以及科室文件規定，全面開(kāi)展質(zhì)量體系工作：嚴格按照《ISO 15189：2012》文件規定建立人員培訓，要求培訓計劃、培訓的實(shí)施、考試考核和評估等。
5. 期間進(jìn)行內審（審核文件的實(shí)施有效性），管理評審。
嚴格按照《ISO 15189申報中的評審核查表》進(jìn)行自查，整改，記錄每一次自查結果。
1、申報階段（交資料后3個(gè)月時(shí)間）
整理文件，在認可委網(wǎng)上下載 “申請表”，嚴格按表上規定填寫(xiě)，上報項目需填寫(xiě)：中間精密度、重復性精密度、準確性等，填寫(xiě)的須與測定的一致。注意：全部原始數據保留，沒(méi)有完成性能驗證不要考慮上報。認可委是否受理，受理后文件評審，該階段要3個(gè)月時(shí)間（體系完全符合），認可委審核文件的符合性，全面性，如出現問(wèn)題，文件將返回進(jìn)行修改。通知實(shí)驗室派評審專(zhuān)家，此時(shí)實(shí)驗室可以提出意見(jiàn)。
2.1 認可委將文件發(fā)給專(zhuān)家組：專(zhuān)家組人員會(huì )閱讀文件，如文件符合規定，同意現場(chǎng)評審。根據實(shí)驗室所報專(zhuān)業(yè)，派相關(guān)評審專(zhuān)家進(jìn)行審核，時(shí)間一般是3-4天，首次會(huì )議是專(zhuān)家組組長(cháng)主持會(huì )議，實(shí)驗室主任用10分鐘時(shí)間匯報質(zhì)量體系情況，會(huì )后現場(chǎng)評審，組長(cháng)由實(shí)驗室主任或質(zhì)量負責人陪同，各專(zhuān)業(yè)由專(zhuān)業(yè)組長(cháng)陪同。一般在來(lái)審核的前一周，專(zhuān)家組人員會(huì )聯(lián)系實(shí)驗室準備現場(chǎng)試驗標本。根據實(shí)驗室開(kāi)展項目、儀器、人員建立比對方案，實(shí)驗室人員按要求完成。2.4 現場(chǎng)評審期間的考核（抽問(wèn)）：授權簽字人（必考）、試劑管理員、資料管理員、儀器管理員等。實(shí)驗室協(xié)助專(zhuān)家組填寫(xiě)檢查情況。注意：建立質(zhì)量體系通過(guò)認可后，體系要堅持，形成規范的流程，一年以后進(jìn)行15189監督評審，除了資料填寫(xiě)不一樣，其他流程一樣。2年一次復審，復審期間一般要增報項目。Tips：認可委規定，申請資料存在以下任何一種情況，會(huì )被認為實(shí)驗室存在誠實(shí)性問(wèn)題：a.提供的申請資料自相矛盾，或與實(shí)際情況不符，例如申請并不具備的能力。
b.管理體系文件有明顯抄襲痕跡，如體系文件中涉及了實(shí)驗室并不從事的活動(dòng)或不存在的部門(mén)。
c.不同實(shí)驗室提供的相關(guān)記錄雷同，或同一實(shí)驗室提供的不同時(shí)間的質(zhì)量記錄（如內審、管理評審記錄）內容雷同。
d.實(shí)驗室質(zhì)量記錄在筆跡、內容等方面有明顯造假痕跡。
e.其他對實(shí)驗室申請資料真實(shí)性有懷疑的情況。
